Rinoscopia

1) Rinofaringoscopia normal

Ao examinarmos as fossas nasais, três estruturas se destacam:
– os cornetos (também chamados de conchas nasais ou turbinas) inferiores.
– os cornetos médios.
-o septo nasal.
Os cornetos inferiores são muito fáceis de serem vistos, inclusive sem equipamentos especiais. Muitas vezes a sua presença é confundida por um tumor pelos pais de pequenos pacientes e mesmo por adultos mais curiosos. Os cornetos médios são mais difíceis de serem observados, pois ficam mais alta e profundamente situados (vide o desenho no item 03).
Eles têm a capacidade de aumentar e diminuir de volume. Na verdade isso ocorre várias vezes ao dia de forma que uma narina esta sempre mais permeável à passagem do ar do que a outra. Anormal é as duas estarem obstruídas ao mesmo tempo e, também, as duas estarem totalmente permeáveis simultaneamente.
Eles são cobertos por uma membrana mucosa que lhes da uma coloração róseo-avermelhada, produzem uma secreção clara e espessa chamada de muco (daí o nome “mucosa”) que se renova constantemente, pois na medida em que é produzido se move lentamente para trás levando consigo pequenas impurezas do ar que ficam a ele aderidas e desce para a orofaringe (garganta).
O septo nasal é uma lâmina, parte cartilaginosa e parte óssea, que divide verticalmente o nariz em fossa nasal direita e esquerda.
Outras estruturas importantes são:
– meato médio (espaço entre os cornetos inferior e médio).
– meato inferior (espaço entre o assoalho da fossa nasal e o corneto inferior)
– o vestíbulo nasal que abre o nariz para o exterior
– a coana que comunica posteriormente a fossa nasal com a rinofaringe.
Pela fossa nasal é possível também se observar a rinofaringe onde se encontra a adenoide. Quando ela esta hipertrofiada (aumentada) causa obstrução nasal e dificulta a abertura do orifício faríngeo da tuba auditiva, importantíssimo para a ventilação da orelha média.

Nas fotos acima observamos o septo nasal (no lado direito das fotos) e a fossa nasal do lado direito. A foto da esquerda foi feita imediatamente, após a entrada do endoscópio na fossa nasal, observe-se na região das 09 até as 11 horas o corneto inferior, abaixo dele o meato inferior e o assoalho da fossa nasal direita.
Penetrando um pouco mais com o endoscópio é possível ver o corneto médio na parte alta da foto à direita.
As imagens acima foram obtidas com o telescópio rígido, de 4 mm de diâmetro.

Nas fotos acima, também da fossa nasal direita, observa-se o corneto médio no centro da foto da esquerda. No foto central se observa o corneto inferior. Na da esquerda vemos a região da coana com a abertura da tuba auditiva na região das 08 horas, a cauda do corneto inferior na região das 09 horas. A parte mais posterior do septo nasal é visível à direita da foto. Entre estas estruturas está um espaço escuro que é o vazio da rinofaringe que permite a passagem do ar das fossas nasais para a orofaringe. O palato mole não é visível por que o individuo examinado está respirando e abre a passagem do nariz para a orofaringe. Quando se engole o palato mole sobe e ocupa o local vazio o refluxo nasal dos alimentos.
As imagens acima foram feitas com nasofibroscópio flexível.

Estas fotos mostram a fossa nasal esquerda; nas superiores é possível ver do lado esquerdo a parte final do septo nasal, onde começa rinofaringe.
Na foto da esquerda o examinado está respirando e o palato mole não está visível. Na da direita o palato mole assume a posição que ocupa durante a deglutição.
Nas fotos inferiores observamos em detalhe o orifício rinofaringeo da tuba auditiva da orelha esquerda. É possível ver que a abertura do orifício aumenta quando se deglute (foto da direita). Neste momento, da deglutição, se faz a troca de ar entre a orelha média e a rinofaringe, pois no resto do tempo a tuba auditiva se mantem impermeável ao ar.

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2) Hipertrofia de adenoides

Para avaliar o tamanho da adenoide é necessário colocar o endoscópio flexível, pelo meato médio, até aparte mais posterior da fossa nasal. A avaliação da permeabilidade da rinofaringe é feita durante a respiração.

Nas duas primeiras fotos acima vemos o exame da rinofaringe, na da esquerda o paciente está deglutindo e na da direita, respirando. Observe-se que praticamente não existe adenoide neste indivíduo. Na foto inferior esquerda a adenoide se apresenta aumentada e extremamente aumentada na foto do lado direito. Observe que o nasofibroscópio está junto da cauda do corneto inferior (imagem azulada na posição de 8horas)o que permite uma comparação real de tamanho entre as três adenoides.

Acima vemos uma obstrução total das duas coanas por uma adenoide extremamente hipertrófica, a progressão do endoscópio mostra que as amigdalas também são muito aumentadas de tamanho (foto da direita).

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3) Hipertrofia de adenoides e repercussões no desenvolvimento facial

O desenho acima mostra o alongamento facial que o respirador bucal desenvolve na maioria das vezes (chama-se fascies adenoidiano).
Pode-se ver também a parede lateral da fossa nasal do lado direito onde se encontram, da frente para trás, o vestíbulo nasal, o corneto inferior, o corneto médio e a coana totalmente obstruída pela adenoide hipertrófica que ocupa toda a rinofaringe.
A obstrução nasal causada pela hipertrofia de adenoides é permanente e, quase sempre, desacompanhada de outros sintomas nasais, não varia com a estação do ano e causa ronco forte, persistente, todos os dias.

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4) Adenoidite aguda

A adenoide pode ser atacada por agentes infeciosos produzindo secreção que acaba indo para a fossa nasal e pode ser confundida com uma sinusite.

As fotos acima mostram ( da esquerda para a direita e de cima para baixo: secreção purlenta no assoalho da fosa nasal (abaixo do corneto inferior); meato e corneto médios perfeitamente normais; coana com secreção purulenta; adenoide edemaciada e secretante.

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5) Rinite Alérgica

A inflamação da mucosa dos cornetos é produzida pelas rinites de todos os tipos. A rinite alérgica, por se repetir muitas vezes ou por persistir por muitos dias quando presente, acaba causando espessamento da mucosa e diminuição da sua transparência o que a torna menos vermelha que a mucosa normal e, por isso, chamada de pálida.
A obstrução nasal na grande maioria das vezes é temporária e associada a outros sintomas da rinite (coriza espirros etc.). Quando ela se torna permanente pode-se pensar na hipertrofia do corneto (um irreversível aumento de tamanho).

Acima vemos dois exemplos de pacientes com rinite alérgica. O da foto da esquerda mostra um corneto hipertrófico.

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6) Desvio do septo nasal

O septo, para funcionar perfeitamente, deve ser bem centrado e sem deformidades. Quando ele se deforma (geralmente durante a adolescência) acaba causando obstrução nasal permanente e sem relação com as estações do ano.

Acima observamos um desvio do bordo caudal do septo nasal obstruindo o vestíbulo nasal do lado esquerdo.

Nas fotos acima vemos importante desvio do septo nasal para a direita que inicia a base do septo, próximo ao assoalho da fossa nasal direita e se estende posteriormente e para cima tocando os cornetos inferior e médio e entrando no meato médio.

Aqui o septo desviado para a esquerda pressionando fortemente o corneto inferior deste lado.

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7) Sinusites

Os seios (nome derivado de sinus do latim) da face são cavidades cheias de ar revestidas por uma fina membrana mucosa (que produz muco). O ar contido nos seios entra a partir do nariz e retorna a ele por um orifício chamado óstio, em sua maioria situados no meato médio.
O muco produzido nos seios sai pelos óstios se junta com o produzido pela mucosa nasal seguindo para rinofaringe levando consigo impurezas retiradas do ar que por ali transita.
Se a livre circulação do ar dentro das fossas nasais e seios paranasais (paranasal = ao lado das fossas nasais) for interrompida por qualquer causa de obstrução nasal (rinite viral, crise de rinite alérgica, hipertrofia de adenoides, pólipos, etc…) ocorre uma falta de arejamento do seio com a geração de uma pressão aérea negativa intrasinusal que se segue de edema (inchaço) da mucosa com aumento da secreção de muco e diminuindo a sua capacidade de se defender de uma agressão infeciosa.
Se agredida por um agente infeccioso (um vírus, uma bactéria…) ocorre uma reação inflamatória (defesa do organismo para matar o agente infeccioso) que aumenta a secreção de muco, causa edema (inchaço) da mucosa e pode causar a secreção de pus.
Se o inchaço da mucosa fechar a passagem da algum óstio dificultando a eliminação de secreções pode surgir uma dor localizada na face, fronte ou nuca, dependendo o seio afetado.
Pode-se dizer que em um nariz normal não ocorre sinusite, em outras palavras, a grande maioria das sinusites vem depois de uma rinite, ou seja, é uma complicação da rinite.
Há uma situação muito mais rara na qual a sinusite é chamada de odontogênica (gerada por uma patologia dentária) que geralmente ocorre após uma extração dos últimos molares superiores.

Na foto acima vemos secreção purulenta saindo do meato médio caraterística de sinusite envolvendo os seios que seus óstio neste meato (espaço entre o corneto inferior e médio).

Esta secreção desce para faringe e segue para o esôfago onde é deglutida ou pode se dirigir para as vias respiratórias inferiores o que gera uma tosse irritativa, seca.

Acima vemos pus saindo do meato médio, imagem típica de uma sinusite.

Neste caso a origem foi uma extração dentaria que criou uma comunicação entre o seio maxilar e a boca (fistula oro-antral)

As fotos abaixo mostram as diferentes fases de uma sinusite maxilar. As imagens estão colocadas na ordem inversa de sua ocorrência (a primeira mostra a mucosa normal e a última secreção purulenta dentro seio). A origem das imagens foi uma sinusite pós-operatória a uma remoção de bola fungica do seio maxilar esquerdo por via endonasal assistida por videoscopia.

As fotos acima mostram as diferentes fases do processo infecioso sinusal começando pela mucosa normal na primeira (acima à esquerda) e terminando com o seio cheio de pus (abaixo à direita)

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8) Pólipos nasais

Os pólipos nasais são estruturas de consistência variável, desde gelatinosa até mais firme, que crescem a partir um ponto localizado na mucosa nasal ou sinusal de um lado, ou de vários locais de ambas as fossas nasais. Os pólipos isolados geralmente não voltam após a sua remoção e os múltiplos, entretanto, geralmente voltam…
Os pólipos causam obstrução nasal, uni ou bilateral, progressiva e geralmente acompanhada de diminuição do olfato.

Acima vemos um pólipo gelatinoso entre o corneto inferior direito e o septo nasal, na imagem seguinte observa-se que o pólipo “nasce” no meato médio.

O desvio do septo nasal nesta fossa nasal esquerda pode “esconder” o pólipo que aparece mais acima e posteriormente, entre o corneto médio e o septo nasal, e um exame menos cuidadoso.

Acima vemos um pólipo que aparece no vestíbulo nasal de consistência firme. Nestes casos deve-se investigar outras doenças que podem ser confundidas com um pólipo, como o papiloma invertido.

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9) Bola fungica do seio maxilar

Por vezes os seios da face podem ser colonizados por fungos (colonizado = crescimento de fungos no interior do seio, sem invasão da sua mucosa de revestimento) que podem proliferar a ponto de preencher todo o seio formando o que se conhece por “bola fungica”. O único tratamento disponível é a remoção cirúrgica que costuma ter ótimo resultado.

Acima um bola fungica que se apresenta no meato médio e abaixo o resultado da remoção cirúrgica.

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