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Laringoscopia

Exame realizado com tubo de 7,0 mm de diâmetro colocado na boca do paciente. É necessário manter a ponta da língua para fora da boca, presa pela mão do examinador, enquanto paciente diz as vogais “É” ou “Í” ou simplesmente respira, para colocar a laringe em posição favorável à sua visualização. O aparelho apenas toca na úvula e produz discreto desconforto na maioria dos pacientes.
As imagens são de excelente qualidade, porém o exame não pode ser feito em crianças pequenas e em adultos com reflexo nauseoso acentuado.
Abaixo mostramos algumas fotos obtidas a partir de imagens de vídeo S-VHS.
Todas as imagens foram obtidas na Clinica Cóser.

Laringe Normal
Fenda Triangular Posterior
Fenda em Ampulheta
Laringite por fonotraumatismo.
Nódulos Vocais
Fenda Paralela (Disfonia Psicogênica)
Fenda Fusiforme (Presbifonia, Sulcus Vocalis)
Pólipos de Prega Vocal
Edema de Reinke
Cistos de Prega Vocal
Laringites
Papiloma da Laringe
Tumores malignos da laringe (cancer de laringe)
Paralisias da Laringe

1) A laringe normal apresenta-se com as pregas vocais de cor branca e com a superfície lisa. Durante a respiração elas se afastam para permitir a passagem do ar que vai e vem da traquéia e durante a fonação se aproximam fechando o espaço entre elas (glote) e vibram produzindo o som da voz. O fechamento da glote se faz de forma completa, sem fendas, nos homens e em 1/3 das mulheres.

 

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- Laringe em respiração -

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- Laringe em fonação-

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2) A laringe de 2/3 das mulheres apresenta um “fenda triangular posterior” considerada normal.

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Observa-se a fenda triangular posterior durante a fonação que ocorre em 2/3 das mulheres.

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3)Em pessoas com hábitos vocais inadequados forma-se uma “fenda em ampulheta” e no local onde há maior contato entre as pregas vocais pode se desenvolver uma calosidade que recebe o nome nódulo vocal.

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Pré-nódulos vocais

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Fenda em ampulheta

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4) O abuso vocal , como gritar muito em jogo de futebol ou em uma festa, pode causar uma inflamação aguda das pregas vocais (laringite por fonotraumatismo).

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As pregas vocais ficam vermelhas e, neste caso, com edema no local onde futuramente poderá se formar um nódulo vocal.

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5) O mau uso crônico das pregas vocais pode levar a formação de nódulos, sem o processo inflamatório agudo.

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Pré-nódulo vocal na prega vocal esquerda

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Fenda em ampulheta

Abaixo vemos mais três exemplos de fenda em ampulheta com nódulos de tamanho variado. Os nódulos são causa mais comum de rouquidão. No inicio esta rouquidão, relacionada ao uso intenso da voz, ocorre apenas no final do dia e costuma desaparecer após repouso vocal. Com o tempo os nódulos vão ficando cada vez maiores e a rouquidão fica constante.

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O Nódulo, em raras ocasiões, pode ocorrer em apenas um lado e ser confundido com um cisto.

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Às vezes, em nódulos muito grandes, como os mostrados abaixo, o esforço para falar é tão grande que pode causar uma laringite aguda pelo trauma fonatório. Caracteristicamente as pessoas com nódulos grandes não conseguem falar com pouco volume de voz uma vez que quando tentam o ar escapa pela fenda e não sai voz nenhuma ou é inaudível.

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As imagens de cima correspondem ao momento da primeira consulta quando a voz do paciente ficou péssima, pois além dos nódulos apresentava hiperhemia ( vermelhidão) e edema (inchaço) na prega esquerda. As imagens abaixo foram feitas dias depois, após tratamento com remédios e repouso vocal.

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6) Em alguns pacientes a perda aguda da voz sem explicação evidente pode ser decorrente de problemas puramente emocionais ( Disfonia Psicogênica). A laringoscopia, nestes casos, pode mostrar uma fenda paralela característica.

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Na disfonia psicogênica a laringe é normal em todos os aspectos com exceção do fechamento glótico com fenda paralela.

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7) O fechamento glótico com fenda fusiforme não é relacionado com o mau uso ou abuso vocal. Na maioria das vezes é decorrente de malformações congênitas e pelo envelhecimento da laringe (Presbifonia). Como o escape de ar durante a fonação costuma ser muito grande, na produção da voz a pregas ventriculares ( falsas pregas vocais ou bandas ventriculares) costumam s aproximar e até mesmo entrar em vibração.

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Pregas vocais assimétricas com fenda fusiforme anterior, as bandas ventriculares tendem a aproximação.

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Escavação no bordo livre das pregas vocais, conhecido como sulcus vocalis é responsável por muitas fendas fusiformes ântero-posteriores.

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Este caso de Presbifonia mostra grande fenda fusiforme com importante aproximação das bandas ventriculares.

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Aqui vemos um enorme sulcus vocalis bilateral. A voz é produzida pelas bandas ventriculares.

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Aqui vemos outro caso de fenda fusiforme ântero-posterior com voz de banda, sem sulcus vocalis desta vez.

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8) Os pólipos da prega vocal geralmente são decorrentes do trauma vocal ( um grito muito forte, abuso vocal sobre a laringe previamente inflamada, por uma laringite aguda viral, por exemplo). Haveria uma pequena ulceração (ferida) na prega vocal em que o revestimento mucoso não se reconstituiria produzindo uma área de proliferação de tecido inflamatório, imitando um tumor.

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O pequeno pólipo vermelho implantado bem na borda livre da prega vocal direita tem grande impacto negativo na qualidade da voz.

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Este pólipo menos vascularizado (mais claro) apesar do maior tamanho tem impacto menor na qualidade da voz, pois está implantando na face subglótica da prega vocal direita interferindo muito pouco no fechamento glótico.

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Quanto maior o polipo, maior será o impacto vocal. Na grande maioria das vezes eles crescem progresivamente, a rapidez maior ou menor do crescimento depende da cada indivíduo.

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9) O Edema de Reinke ( se pronuncia “ráinque”) é tipico da mulher fumante de muitos anos. Há um acúmulo de um líquido espesso abaixo da mucosa de revestimento da prega vocal que deixa a voz mais grave, masculinizada. Com o crescimento do edema pode ficar dificil a respiração pelo obstrução da laringe.

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No primeiro exemplo a voz masculinizada era a principal queixa. No segundo caso a dispnéia (dificuldade em respirar) e uma voz severamente alterada eram as queixas principais.

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10) Os cistos de prega vocal ocorrem independentemente do uso da voz e se caracterizam pela presença de líquido ou tecido de descamação epitelial contido em uma estrutura fechada arredondada. Podem ser submucosos (superficiais) ou intracordais ( mais profundos).
O diagnóstico dos pequenos cistos pode ser difícil, como o da prega vocal esquerda do primeiro exemplo. Sinais indiretos como os pequenos capilares cruzando a superfície da prega vocal devem levantar a suspeita de sua presença.
Na grande maioria das vezes eles são unilaterais, a bilateralidade do terceiro exemplo é muito rara.

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Pequeno cisto na prega vocal esquerda.

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Cisto de maior tamanho e de fácil diagnóstico na prega vocal direita

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Cistos bilaterais

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11) As Laringites pode ter múltiplas causas.
As mais comuns são as causadas por infecções virais acompanhando gripes ou resfriados.
O Refluxo Gastro-esofágico (RGE) é outra causa freqüente de laringite.
O tabagismo, além de causar o câncer, também é relacionado com certos tipos de laringite crônica.

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Laringite aguda viral

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Laringite na parte posterior da laringe é típico de RGE.

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O Granuloma que aparece na parte posterior da prega vocal direito é freqüentemente relacionado com o RGE. Pode ser causado também por trauma durante entubação oro – traqueal ( para anestesia geral ou para garantir a respiração em pacientes graves interados em UTIs)

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A chamada “paquidermia interaritenoídea” também é associada ao RGE.

A laringite crônica com leucoplasia ( a prega vocal fica mais branca que o habitual pelo espessamento da sua camada mucosa superficial) é o resultado da irritação pelo tabaco na maioria das vezes.

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Os três exemplos acima são de laringites crônicas por tabagismo.

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12)O papiloma escamoso da laringe é de origem viral e de difícil tratamento. Ocorre em crianças e adultos. A remoção cirúrgica é indicada para melhora da voz e para impedir a obstrução da via aérea. As recidivas após a remoção cirúrgica ocorrem praticamente todos os casos e múltiplas cirurgias acabam sendo necessárias.

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Aqui vemos pequenos papilomas no terço anterior das pregas vocais de um adulto.

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13) Os tumores malignos da pregas vocais são muito freqüentes nas pessoas que fumam. Costumam, desde o início, causar rouquidão como único sintoma durante meses. O diagnóstico pode ser feito quando o tumor ainda é localizado permitindo um tratamento com altíssima taxa de cura com preservação da voz.

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Pequeno tumor da prega vocal esquerda.

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Tumor bem maior que o anterior mas ainda localizado apenas na metade direita da laringe o que permite a sua remoção cirurgia conservando a metade esquerda da laringe.

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Tumor semelhante ao anterior, em ambos os casos houve rouquidão progressiva de mais de 6 meses de duração

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Tumor na valécula direita. A valécula é o espaço entre a porção mais posterior da língua e a epiglote (“tampa da laringe”). Este tipo de tumor não causa rouquidão e o diagnóstico é feito tardiamente apenas quando a dor progressiva e permanente, que costuma se irradiar para a orelha do mesmo lado, se instala.

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Tumores grandes…

O primeiro é do seio piriforme ( espaço entre a laringe e a hipofaringe por onde transitam os alimentos em direção ao esofago) e, como o de valécula, causa sintomas apenas quando já esta bastante avançado.

O segundo é chamado de transglótico porque compromete toda a laringe desde a subglote até a supragtote.

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14) As paralisias de prega vocal causam uma rouquidão característica que se instala de forma súbita e grande escape de ar durante a fonação. Podem ser decorrentes de tumores de vizinhança ( pulmão, tireóide,esôfago…) de acidentes vasculares encefálicos, neurites e trauma nas cirurgias de tireóide.

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Paralisia da Prega Vocal esquerda… Observe-se como a falsa prega vocal direita se aproxima da esquerda, que permanece parada, durante a fonação .

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Paralisia da Prega Vocal direita, neste caso a prega vocal esquerda consegue se aproximar da direita, sem a participação da falsas pregas vocais.

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Paralisia bilateral das pregas vocais…Neste caso a dificuldade em respirar é um problema muito maior que a rouquidão pois as pregas vocais não se afastam durante a respiração e permitem a passagem de quantidades mínimas de ar.

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Aqueles que queiram utilizar as imagens:

-Solicitamos que nos informem (cursos@clinicacoser.com)

-Agradecemos se mencionarem a fonte.

Pedro Luis Cóser, janeiro de 2011.

 

 
 
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