Otoscopia
1) Membrana timpânica normal
A membrana timpânica normal é translúcida, brilhante, com a cor semelhante a uma pérola, é tensa e tem a forma semelhante ao cone de um alto-falante.
A parte central do cone é marcada pela extremidade inferior do cabo do Martelo (o primeiro dos três ossículos da orelha média) em uma região chamada de umbus (umbigo).
O mesmo cabo do martelo termina em uma estrutura saliente, redonda na parte alta da membrana timpânica, que tem o nome de Processo Lateral do Martelo.
A partir deste processo observa-se que a membrana timpânica é bem menos espessa que no restante. Essa pequena porção chama-se Pars Flacida e o restante da membrana chama-se Pars Tensa.
1 a – MEMBRANA TIMPÂNICA DO LADO ESQUERDO
1b – MEMBRANA TIMPÂNICA DO LADO DIRETO
Observe-se que nas duas figuras se pode identificar o ramo longo da bigorna que aparece paralela e posteriormente ao cabo do martelo. O ramo longo da bigorna não é tão bem definido quanto o cabo do martelo por estar situado em posição mais profunda na orelha média, sem contato com a membrana timpânica.
O cerúmen é produzido no terço externo do canal auditivo externo. A sua presença é normal e necessária à saúde da pele do conduto auditivo. Não se deve fazer sua remoção rotineira (que é, ao contrário, prejudicial à saúde) e sim apenas nos casos em que conduto fica totalmente bloqueado pelo excesso de cerúmen como na foto abaixo.
Nos casos acima a remoção do cerúmen é obrigatória. Na primeira, pela surdez de transmissão que o bloqueio total do conduto auditivo externo está causando e, na segunda, porque pode estar escondendo uma pequena perfuração da membrana de Schrapnell relacionada com um colesteatoma.
O pericôndrio (membrana que reveste a cartilagem do pavilhão auricular) pode infecionar após traumas. Na maioria das vezes, a pericondrite ocorre como uma complicação de um hematoma que se forma no pavilhão auricular após um trauma, mais raramente, após um ferimento cortante que inclua a pele e o pericôndrio.
Na foto acima mostra uma pericondrite que ocorreu após a drenagem de um otohematoma.
A pele do meato acústico externo pode se inflamar em decorrência da entrada de água no ouvido ou secundariamente a sua manipulação para remoção de cerúmen ou simplesmente para coçar o ouvido. A dor é intensa e não é acompanhada de sintomas nasais (gripes, resfriados, rinites). Na grande maioria das vezes há diminuição da capacidade auditiva que surge junto com a dor. Raramente há eliminação de secreções pelo meato acústico externo
Nas fotos acima vemos o edema e a hiperhemia (vermelhidão) da pele e a presença de secreções no meato acústico externo.
Acima se observa a presença de fungos, porém estes não são os causadores da otite externa, apenas se mostram presentes de forma concomitante, após a mudança do microambiente pela infecção bacteriana, e não invadem a pele. Quando curada a infecção bacteriana da pele do conduto auditivo externo eles desaparecem.
A otite externa estenosante (acima mostrada em uma fase inicial no lado esquerdo e em uma fase avançada no direito) pode levar ao completo fechamento do meato acústico externo. Este caso começou como uma otite externa comum, após uma lavagem de ouvido para retirar cerúmen. Apesar de inúmeros tratamentos o resultado final foi a estenose do meato acústico.
“Otite Externa Crônica Atrófica” – Acima se observa o resultado de anos de automedicação da otite externa com o uso de pomada com corticoide aplicada diariamente. A pele mais externa, onde o cotonete alcançava, atrofiou ficando muito mais fina e frágil que o normal.
Tipicamente a miringite bolhosa (inflamação da membrana timpânica, do latim miringos) se apresenta com forte dor de ouvido, geralmente iniciando a noite, de instalação súbita. Esta dor costuma ceder quando ocorre a ruptura espontânea das bolhas acompanhada de otorragia (sangramento pelo ouvido).
Acima se observa a ruptura do epitélio escamoso, tanto no meato acústico externo como na face externa da membrana timpânica. Adiante e atrás do cabo do martelo ainda se veem duas bolhas cheias de sangue.
Esta forma agressiva de otite externa costuma afetar pessoas com baixa imunidade como adultos com diabete descompensada e bebês desnutridos.
Acima se observa a destruição completa da concha e do meato acústico externo. Após varias semanas de tratamento com antibiótico o resultado final foi a estenose completa do meato acústico. Apesar do nome, esta otite externa não trata de um tumor e sim de infecção altamente agressiva causada por uma bactéria de nome Pseudomonas aeruginosa. Esta forma de otite externa é muito agressiva, necrosa os tecidos moles e invade os tecidos ósseos com potencial de causar paralisia facial, meningite, abscesso cerebral e morte.
7) Osteoma do conduto auditivo externo
O crescimento ósseo a partir das paredes do conduto auditivo externo é relativamente comum. Raras vezes crescem a ponto de fechar o conduto auditivo externo quando devem ser removidos cirurgicamente.
8) Corpo estranho do meato acústico externo
São muito comuns nos serviços de atendimento de urgência e, na grande maioria das vezes, retirados facilmente com jatos de agua a 37 graus centigrados colocados no conduto auditivo externo. Quando a lavagem não resolve o problema o paciente deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista para remoção com sedação ou anestesia geral, no caso de crianças..
A foto acima mostra um corpo estranho no meato acústico externo de fácil remoção com lavagem.
Aqui se observa a presença de um inseto vivo no meato acústico externo.
A foto acima mostra o resultado de uma tentativa frustrada de remoção de um corpo estranho sem as condições adequadas. A membrana timpânica apresenta-se com uma ampla perfuração o cabo do martelo amputado e a bigorna luxada.
9) Colesteatoma do meato acústico externo
A pele que reveste o meato acústico externo se renova continuamente (como toda a pele que recobre o nosso corpo) neste processo células jovens substituem as velhas que são eliminadas. No caso da orelha externa, as células jovens surgem na face externa da membrana timpânica e, na medida em que amadurecem, migram para a sua parte mais externa. As células mortas são então eliminadas na pele do pavilhão auricular, fora do meato acústico externo.
Se as células mortas descamadas não tiverem por onde sair (retidas por um tampão de cerúmen ou por uma estenose adquirida do conduto auditivo externo, por exemplo) elas se acumulam no meato acústico externo formando o pseudo-tumor denominado de Colesteatoma que, com o seu crescimento, causa a reabsorção do osso próximo alargando o meato acústico externo.
A foto acima mostra acentuado alargamento do terço interno do meato acústico externo com exposição do anulus timpanicus (cordão fibroso na periferia da membrana timpânica, em branco, rodeando a membrana) e algumas células o hipotímpano. Tal alargamento foi causado por um grande colesteatoma de conduto. A fotografia foi feita após a sua aspiração.
A orelha média é um espaço entre a membrana timpânica e a orelha interna (também conhecida por labirinto). Ela contém ar na mesma pressão que a da atmosfera em condições normais de funcionamento da tuba auditiva.
Quando a tuba auditiva não funciona adequadamente acaba ocorrendo uma pressão aérea negativa, em relação à do meio ambiente, na orelha média. Com isso há uma retração da membrana timpânica que pode se seguir de um derrame de liquido produzido pela membrana mucosa que reveste a cavidade.
Esta condição é conhecida por otite média serosa que também é chamada de otite média secretora, otite média com efusão, catarro tubotimpânico e outros sinônimos.
O principal sintoma é a perda auditiva, a sensação de ouvido cheio que causa desconforto, mas jamais dor de ouvido. O bebê costuma se comportar levando a mão no ouvido frequentemente, fica inquieto, mas não chora e nem interrompe a mamada.
A foto acima mostra a fase inicial de uma otite média serosa na orelha esquerda (ou uma fase final…) quando ar e secreção serosa estão presentes ao mesmo tempo. Observe a linha sinuosa vertical que separa o ar (posterior) da secreção serosa (anterior). Note também a posição do cabo do martelo que se mostra acentuadamente horizontalizado.
A foto acima mostra uma otite média serosa típica, o ar está totalmente substituído por liquido o que faz com que sua transparência e brilho diminuam.
A foto acima mostra uma otite média serosa de longa evolução. O liquido fica muito espesso, há uma dilatação dos capilares da membrana timpânica. Esta orelha já começa a mostrar sinais de infecção aguda, pois apresenta abaulamento da membrana em lugar de retração.
Esta é uma otite média serosa de longa evolução. Observe-se a atrofia e acentuada retração da porção anterior da membrana timpânica, calcificação presente em sua porção posterior e hiperemia (vermelhidão) difusa.
Aqui um caso bem mais avançado onde não há mais a otite média, mas sim suas sequelas permanentes: atrofia da membrana timpânica (com a perda de sua camada central fibrosa, ela fica formada apenas pelas camadas epitelial e mucosa tornando-se totalmente transparentes; aspiração completa da membrana timpânica para a orelha média permitindo ver (ao redor da posição de 11:00 horas) o tendão do músculo do estribo e a cabeça do estribo; é possível também observar que o ramo longo da bigorna, que deveria se articular com o estribo, está ausente.
Este caso de sequela de otite média serosa é mais grave que o anterior, pois além do ramo longo da bigorna, o estribo também está ausente. É possível ver a porção timpânica do canal do nervo facial atravessando a foto a partir da posição das 04 horas até o cabo do martelo, onde acaba, em posição transversal a ele. Imediatamente abaixo da porção central desta parte do canal do nervo facial, observa-se uma área mais escura que corresponde a janela oval. Descendo a visão observa-se na sequencia o promontório( área lisa, arredondada, mais clara, que corresponde a espira basal da cóclea) e o nicho da janela redonda.
Aqui um caso de otite média serosa que não respondeu ao tratamento e um período de observação de mais de 03 meses. Indicamos e realizamos a abertura da membrana timpânica (paracentese) com a intenção de colocar um tubo de ventilação (pequena peça em forma de carretel que impede o fechamento precoce da abertura da paracentese). O procedimento foi interrompido pelo surgimento de uma hemorragia importante que teve que ser controlada com tamponamento do meato acústico externo.
Após o procedimento cirúrgico para tratamento da otite média serosa, que resultou na eliminação da secreção da orelha média, pode-se ver o ramo longo da bigorna, a cabeça do estribo e parte do tendão do músculo do estribo e a fonte da hemorragia: O bulbo da veia jugular interna, extremamente elevado, ocupando a parte inferior da cavidade timpânica fazendo contato direto com a membrana timpânica.
Tomografias que confirmam a presença do bulbo da jugular na orelha média e a retração da membrana timpânica e cabo do martelo que aparece encostando no promontório (elevação arredondada da parede medial da cavidade timpânica que corresponde a espira basal da cóclea).
A primeira fotografia mostra, em corte coronal, o meato acústico externo (imagem escura que inicia no lado direito da fotografia em nivel de 4 horas).
A segunda fotografia, em corte mais posterior, mostra ainda o meato acústico externo e agora o assoalho da cavidade timpânica aberto com a jugular se projetando para seu interior.
A terceira mostra o mesmo aspecto da anterior, agora em corte axial.
A infecção bacteriana da orelha média causa muita dor. Quase todas as pessoas tem pelo menos uma otite média na vida. Ela é muito mais frequente nos primeiros anos de vida.
O bebê com otite média apresenta como principais sintomas o choro e sucção dolorosa que o obriga a interromper a mamada. Estes sintomas aparecem durante ou imediatamente após um resfriado ou outro problema que cause obstrução nasal. Pode-se afirmar que a imensa maioria dos bebês que choram e não tem nenhum sintoma nasal não tem também otite média.
O diagnóstico da otite média aguda é feito pela constatação da presença de hiperemia e abaulamento da membrana timpânica acompanhado de muita dor.
Quando a dor é muito intensa e não diminui com 24 horas de tratamento, quando há uma complicação e quando se quer colher material purulento para cultura é feita a paracentese da membrana timpânica (abertura da para eu a secreção drene para o meato acústico externo, com isso aliviando a dor e prevenindo complicações) . Neste caso houve saída de grande quantidade de pus depois de ser feita a paracentese.
Neste caso de otite média aguda a hiperhemia e a dor eram bem menos acentuadas que no caso anterior. Não houve necessidade de paracentese.
12) Paracentese da membrana timpânica
Além de indicada para alguns casos de otite média aguda (acima descritos) a paracentese pode ser usada no tratamento da otite media secretora. Pode ser feita de forma isolada com a finalidade de tirar o desconforto do paciente e apressar a cura da otite como com parte do procedimento que vai terminar com a colocação do tubo de ventilação.
Em adultos, a paracentese pode ser feita no consultório visando alívio imediato dos sintomas de perda auditiva e sensação de ouvido tapado em um caso de otite media serosa recidivante (primeira foto). A anestesia é feita com aplicação tópica de fenol (segunda foto) e a paracentese é realizada com instrumento apropriado (terceira foto) permitindo assim a aspiração e remoção do líquido presente na orelha média
As duas fotos acima mostram outro caso de paracentese em otite média serosa. Observe-se que o cabo do martelo, bem horizontalizado na primeira foto, já volta a sua posição normal imediatamente (segunda foto).
Acima se observa o liquido espesso sendo aspirado da orelha média de um paciente com otite média crônica serosa.
Acima observa-se a presença de tubo de ventilação colocado anteriormente ao cabo do martelo com a finalidade de manter o orifício da paracentese aberto por alguns meses e assim mantendo uma ventilação artificial da cavidade timpânica.
A membrana timpânica em poucos dias se torna transparente e desaparecem todos os sintomas da otite. O inconveniente deste procedimento é a necessidade de evitar a entrada de agua no ouvido.
O tubo de ventilação é eliminado espontaneamente junto com o cerúmen, depois de alguns meses.
13) Timpanosclerose e outras sequelas de otite média
A guerra entre as bactérias e membrana mucosa da orelha média muitas vezes termina deixando sequelas permanentes.
A destruição da camada fibrosa da membrana timpânica pode levar a uma perfuração timpânica permanente ou ao fechamento da perfuração por uma delgada membrana forma pelas camadas remanescentes: a externa (epitelial escamosa) e a interna (epitelial mucosa).
A deposição de carbonato de cálcio forma a Timpanosclerose que tem aspecto de osso e pode se assentar nos remanescentes da membrana timpânica ou em qualquer parte da orelha média.
A necrose de ossículos também é relativamente frequente. O ramo longo da bigorna é o menos resistente à infecção e o cabo do martelo é o mais resistente.
Observe-se a mistura de timpanosclerose com áreas de atrofia da membrana timpânica, onde falta a camada fibrosa.
Aqui a membrana timpânica foi quase totalmente destruída em sua camada fibrosa.
Acima observa-se o estranho aspecto, em forma de bolha, desta membrana cicatricial que se desprendeu do cabo do martelo.
Neste caso, quase toda a membrana timpânica está calcificada.
Aqui a membrana está tão delgada que parece ser uma perfuração timpânica.
A transparência aqui é tão grande que é possível ver o anulus timpanicus de 06 a 12 horas. Na parte superior da membrana timpânica no nível imediatamente abaixo do anulus pode-se ver perfeitamente o nervo corda do tímpano se dirigindo para a face posterior do colo do martelo em seu caminho até o terço anterior da língua.
14) Perfuração timpânica por otite média crônica
As perfurações da membrana timpânica são classificadas de acordo com a sua localização.
Perfuração Central: é a que ocorre na pars tensa da membrana timpânica sem alcançar o seu bordo. Não tem nenhuma relação com o colesteatoma da orelha média e mastoide
Perfuração marginal: ocorre também a parte tensa e envolve seu bordo. Pode dar origem a um colesteatoma secundário.
Perfuração da membrana de Schrapnell (pars flacida): sempre associada a formação do colesteatoma primário.
As perfurações timpânicas, ao contrario do pensamento popular, não levam a “surdez total”, na verdade, quando a perfuração timpânica é a única patologia, a audição é muito pouco comprometida. A surdez se torna cada vez maior quando há destruição ou imobilização dos ossículos da orelha média. Em todos estes casos a surdez á chamada de “perda auditiva de transmissão” e teoricamente é reversível com cirurgia.
Vamos aproveitar para utilizar as perfurações timpânicas a seguir como uma janela aberta para as estruturas da orelha média (ossículos, músculos, tendões e nervos) que não seria visíveis se as membranas estivessem íntegras.
Aqui é possível ver, através dessa perfuração timpânica da orelha direita, as células aéreas do hipotímpano que são idênticas as da mastoide.
Esta perfuração timpânica da orelha esquerda, do mesmo paciente da fotografia anterior, permite a visão (na posição de 03 horas) do tendão do músculo do estribo, seguido da cabeça do estribo. São perfeitamente visíveis as suas crura anterior e posterior mergulhando no nicho da janela oval (a crus posterior junto ao tendão referido e a anterior adiante da cabeça do estribo).
Abaixo da janela oval é possível a visão da região onde se encontra a janela redonda. Entre as duas janelas esta uma estrutura de superfície lisa com forma arredondada que se chama de promontório e corresponde a espira basal da cóclea.
Bem mais anteriormente, na área mais escura na posição de 11 horas está a porção óssea da tuba auditiva que, diferentemente do que sugerem todos os desenhos esquemáticos da orelha média não é anterior e inferior e sim anterior e superior.
Através desta perfuração timpânica da orelha direita é possível ver placas de timpanosclerose nas células aéreas do hipotímpano. A ponta do cabo do martelo está exposta, sem membrana timpânica, e cruzando com ela a porção timpânica do nervo facial.
Aproximando-se mais da perfuração timpânica o nervo facial fica mais visível, o promontório (base da cóclea) está entre ele e o nicho da janela redonda, visível na posição das 07 horas. O estribo e a bigorna começam a aparecer (um pouco acima da janela redonda)
Aproximando-se mais ainda da perfuração pode-se ver melhor todas as estruturas citadas anteriormente e ainda (às 11 horas) o tendão do músculo do estribo, sua cabeça e ramo longo da bigorna parcialmente destruído, mas ainda em conexão com o estribo.
Esta perfuração timpânica também é de uma orelha direita. No centro da perfuração é possível ver o promontório (elevação arredondada que corresponde a espira basal da cóclea) e atrás dele a região da janela redonda.
Aproximando-se mais da perfuração timpânica é possível uma excelente visão do tendão do musculo do estribo saindo da eminência piramidal e se inserindo no colo do estribo, acima da crus posterior. O ramo longo da bigorna está perfeitamente normal e articulado com o estribo pela articulação incudo-estapediana (incus= bigorna; estapedio= estribo)
Numa aproximação ainda maior da perfuração timpânica pode-se ver parte das crura estapedianas e, cruzando acima do estribo, a porção timpânica do nervo facial. Num nível mais próximo ao remanescente da membrana timpânica, um pouco fora de foco o seu ramo nervo corda do tímpano.
Através desta perfuração é possível um hipotímpano muito pneumatizado e cheio de células aéreas.
A maior aproximação desta perfuração timpânica permite esta bela visão do tendão do músculo do estribo, da crus posterior do estribo, da cabeça do estribo, do ramo longo da bigorna, do segmento timpânico do canal do nervo facial, do cabo do martelo, do promontório e da região das janelas oval e redonda.
A entrada de agua no ouvido deve ser meticulosamente evitada, pois quase sempre resulta em reinfeção da orelha média , como neste caso
O cuidado permanente para não deixa entrar agua através de perfuração, as infecções recorrentes e a perda auditiva de transmissão podem resolvidos através da timpanoplastia (cirurgia que repara os danos da orelha média e da membrana timpânica).
Acima um exemplo de pré (esquerda) e post operatório (direita).
15) Perfuração timpânica traumática
Perfuração timpânica múltipla decorrente de explosão de fogo de artifício.
Perfuração timpânica após mergulho mal feito em açude, observe-se o intenso edema e hiperhemia da mucosa da orelha média decorrente de infecção.
Perfuração timpânica com fratura e luxação ossicular após tentativa feita para remover um corpo estranho do meato acústico externo por médico não especialista, sem as condições adequadas para tal procedimento.
A grande maioria das perfurações timpânicas traumáticas fecham espontaneamente. No exemplo acima vemos a perfuração causada por um estampido de foguete na comemoração após um jogo de futebol e seu aspecto após 02 meses. As manchas escuras no meato acústico externo são de sangue coagulado.
A palavra colesteatoma sugere que a doença se trate de um tumor benigno… Na verdade trata-se de um cisto revestido por pele que, com o acúmulo da descamação decorrente do amadurecimento e morte das células epiteliais escamosas, cresce de forma progressiva destruindo as estruturas ósseas adjacentes. Uma definição simplificada diz que “colesteatoma é pele presente onde não deveria existir”.
No caso do colesteatoma primário a origem desta “pele fora do lugar” é a face externa (epitelial) da membrana de Schrapnel. A teoria diz que esta membrana, também conhecida por pars flacida da membrana timpânica, que se localiza em uma pequena parte desta que fica acima do colo do martelo, é “aspirada em direção à orelha média”, no caso para o epitimpano, quando se mantém uma pressão negativa sustentada na orelha média em decorrência de disfunção tubárea.
Este tipo de colesteatoma é o mais frequente.
O sintoma mais encontrado nos portadores de colesteatoma é uma otorréia (saída de pus pelo ouvido) persistente, sem dor e com mau cheiro.
É uma doença progressiva que pode levar a perda auditiva de graus variados, vertigem e desequilíbrio (pela destruição do labirinto), paralisia facial (pois o nervo facial atravessa a orelha média e pode ser comprimido pelo colesteatoma), meningite, abcesso cerebral e trombose do seio sigmoide (pela proximidade com a meninge das fossas craneanos média e posterior).
A cirurgia é o único tratamento e deve ser feita com o ouvido sem secreções, sempre que possível.
Acentuada retração na membrana de Schrapnell, local potencial para desenvolvimento de colesteatoma primário.
Acima se observa um pequeno colesteatoma primário na orelha direita presente na região da membrana de Schrapnell, totalmente assintomático.
Acima a otoscopia do lado esquerdo, do mesmo paciente, onde se vê outro colesteatoma primário bem mais desenvolvido apresentando destruição da cabeça do martelo e do coro da bigorna.
Este colesteatoma destruiu totalmente o corpo da bigorna e caprichosamente não destruiu a cabeça do martelo.
Neste caso a doença evoluiu muito destruindo a cabeça do martelo, toda a bigorna e possivelmente o estribo também.
No caso do colesteatoma secundário a origem da “pele fora do lugar” é a face externa (epitelial) da pars tensa posterior da membrana timpânica, quando esta fica atrófica, sem sua porção fibrosa, e muito retraída para a região póstero inferior. Em casos mais raros a presença de uma perfuração marginal pode permitir a passagem de epitélio escamoso para dentro da orelha média.
Neste caso o sintoma mais frequente é também otorréia (saída de pus pelo ouvido) persistente, sem dor e com mau cheiro.
Acentuada retração da parte ínfero-posterior da membrana timpânica local potencial para um colesteatoma secundário.
Colesteatoma secundário na orelha esquerda com infecção ativa e otorréia.
Aqui a otoscopia do mesmo paciente acima após tratamento que teve com o procedimento principal a emoção das secreções e descamação com aspiração. Na experiência desta clinica raros são os casos em que não se consegue controlar a otorréia antes da cirurgia.
O colesteatoma congênito é um verdadeiro cisto epidérmico que pode se localizar em varias partes do osso temporal (mastoide, cavidade timpânica e porção petrosa do osso temporal). Não tem qualquer relação com disfunção tubária ou perfuração timpânica.
No caso de ocorrer perfuração timpânica esta é decorrente da pressão que o colesteatoma faz sobre a membrana timpânica.
A otoscopia deste paciente é normal no lado direito; no lado esquerdo observa-se um colesteatoma congênito, na orelha média, totalmente assintomático e descoberto em uma otoscopia de rotina.
Neste caso a perda auditiva foi o motivo da consulta, a paciente nunca teve otorréia e começa a apresentar uma perfuração tipo “explosiva” na região anterior ao cabo do martelo.
19) Cavidade de Mastoidectomia Radical
O colesteatoma tem sido tratado em nossa clinica com a Mastoidectomia Radical Modificada (que conserva o sistema tímpano-ossicular presente) e transforma a cavidade da mastoide e o meato acústico externo em uma cavidade única. Esta cirurgia tem o objetivo de conservar a audição existente e, em alguns casos, torna-la melhor. O fato da cavidade resultante da cirurgia ter a tendência de coletar descamação do seu forramento epitelial escamoso torna necessário o acompanhamento permanente paciente. A otorréia fica controlada em quase todos os casos e com isso deixa de existir a possibilidade de ocorrerem complicações com o as citadas anteriormente.
Mastoidectomia radical modificada na orelha direita. Observe-se a membrana timpânica integra, a cabeça do martelo e parte do corpo da bigorna presentes imediatamente adjacentes a proeminência do canal semicircular lateral.
Mastoidectomia radical na orelha esquerda. A membrana timpânica está integra a cabeça do martelo e a bigorna ausentes. Observe-se o c anal do nervo facial se dirigindo da posição das 03 horas em direção à das 11 horas.
Passando com o endoscópio por cima da membrana timpânica temos uma visão única da anatomia da orelha média vista por cima! Chama a atenção o canal do nervo facial que se dirige de 05 horas para 11 horas e está marcado pela presença de uma veia que segue todo o seu trajeto timpânico. Imediatamente abaixo do canal do nervo facial temos a visão do estribo com as suas crura perfeitamente visíveis, assim como o tendão do musculo do estribo.
As três fotos acima mostram uma cavidade de Mastoidectomia Radical em que uma fistula no canal semicircular posterior (no centro da primeira foto) e grande área da meninge da fossa média (área na parte superior da cavidade, entre 12 e 5 horas, visível na segunda foto) está protegida apenas pela pele que reveste a cavidade. O mesmo ocorre com o seio sigmoide da fossa posterior (imagem azulada da terceira foto).
Mastoidectomia radical clássica, a membrana timpânica e os ossinhos da orelha média estão ausentes.
No centro da imagem o promontório que corresponde à espira basal da cóclea (orelha interna), imediatamente acima a janela oval (onde se encaixa o estribo) imediatamente abaixo a janela redonda onde está a membrana timpânica secundária (cuja elasticidade permite a compressão e descompressão dos líquidos da orelha interna desencadeadas pela entrada e saída da base do estribo na janela oval). Imediatamente acima da janela oval, com coloração mais clara, é visível a porção horizontal do canal de falópio por onde passa o nervo facial em direção posterior se observa o relevo arredondado do canal semicircular lateral em cujo centro se observa uma erosão que caracteriza a “fistula labiríntica”, na verdade uma deiscência (abertura) labiríntica, sem fluxo de perlinfa (liquido contido no interior o labirinto ósseo).
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Pedro Luis Cóser, Janeiro de 2011
